1. Introduction 

Un codage d’excellente qualité est possible même dans le cadre d’une externalisation complète. La collaboration entre l’Hôpital Intercantonal de la Broye (HIB) et Swisscoding entre 2017 et 2020 l’illustre. Nous dressons ici un historique détaillé de l’évolution de cette collaboration afin d’en dégager les facteurs de succès. Parmi ces facteurs de succès, nous retiendrons ceux qui selon nous assurent à toute collaboration une qualité et un résultat optimaux. 

 

2. La révision annuelle 

La révision annuelle du codage médical a pour objectif d’obtenir la confirmation par un organe de révision externe et neutre que l’hôpital ne triche pas dans sa facturation envers les assurances. 

Les rapports de révision incluent de nombreux indicateurs et statistiques. L’un de ces indicateurs, celui sur le changement du cost-weight, est particulièrement parlant pour indiquer si le montant d’une facture envoyée à l’assurance correspond effectivement aux prestations fournies au patient. 

 

Le codage médical a plusieurs objectifs :  

• Déterminer le DRG et les rémunérations supplémentaires (RS) pour la facturation  

• Fournir des données sur l’activité médicale permettant de créer des statistiques aux niveaux institutionnel, régional et national 

• Permettre aux organes fédéraux comme SwissDRG SA et l’OFS de faire évoluer le système DRG et les catalogues CIM et CHOP. 

 

Il est donc important que le codage médical soit juste et correct dans son ensemble afin de répondre à ces objectifs. 

Certains codes ont une plus grande importance que d’autres pour l’hôpital, parce qu’ils ont un impact potentiel sur le DRG, et donc sur le forfait facturé. 

En premier lieu, les résultats de l’audit annuel sont donc habituellement évalués par le taux de « DRGs justes » ou de « cas sans changement de cost-weight après révision », selon le terme technique. 

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3. Les résultats du HIB 

Les résultats de la révision ne sont pas publics, mais le client du réviseur, donc l’hôpital ou la clinique, qui est propriétaire du rapport, peut les publier.  

Le Canton de Vaud publie chaque année un rapport spécifique qu’il commande au réviseur unique de ses établissements de santé. Ce rapport est publié à la fin des révisions individuelles, c’est à dire deux ans après l’année révisée1. Il inclut des valeurs comparatives et représente, à ce titre, un benchmarking du résultat de codage des hôpitaux vaudois.  

Comme Swisscoding travaille pour plusieurs établissements vaudois et notamment pour le HIB, pour lequel nous assurons l’ensemble du codage médical, nous suivons avec intérêt ce benchmarking.  

 

Le résultat comparatif pour le HIB, pour lequel Swisscoding code depuis avant la création de l’entreprise en 2018, est sans équivoque. Parti de la dernière position du Canton de Vaud et considérablement plus bas que les autres hôpitaux, le HIB est devenu deux ans plus tard l’hôpital avec le moins de changements de cost-weight. Ceci signifie qu’en 2020, il obtenait le meilleur résultat de révision parmi les hôpitaux vaudois inclus dans le rapport comparatif. 

 

(Source : « Révision du Codage médical, Rapport comparatif des données 2020, Canton de Vaud, Hôpitaux publics et privés reconnus d’intérêt public » ; Nice Computing ; https://www.vd.ch/themes/etat-droit-finances/statistique/statistiques-par-domaine/14-sante/prestations-et-recours-aux-prestations/informations-sur-les-enquetes/)

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4. Explication 

Ce progrès n’est pas entièrement le fruit du hasard. Au fil de la collaboration, nous avons tenté de cerner et de mettre sur pied avec le HIB les impératifs d’une collaboration efficace. Nous dégageons ici les éléments qui expliquent, d’une part, la dernière position en 2017 et ceux qui, d’autre part, permettent de comprendre les bons résultats en 2020.  

 

4.1 Collaboration : focus sur le contexte au HIB 

Nous décrivons ici les éléments de contexte propres au HIB. En quelque sorte du point de vue de l’hôpital, de ses réalités et de ses besoins. 

Le contexte avant 2017 

• Depuis l’introduction des SwissDRG en 2012, le HIB souffrait de sa structure d’hôpital régional : les quelques 6'000 hospitalisations annuelles sont codées par 1.8 ETP 

• Les codeurs travaillant habituellement à 80%, 6'000 cas sont juste un peu trop pour deux codificatrices, mais largement trop peu pour trois  

• Les cas ne sont certes pas extrêmement complexes et ne nécessitent donc pas une codificatrice expérimentée, mais ils sont répartis sur plusieurs domaines, dans un éventail de spécialités très large pour un jeune codeur 

• Il était obligatoire de travailler sur le site d’Estavayer-le-lac, ce qui ajoute une contrainte : il fallait, dans une région à faible densité de population, recruter une personne dont le métier n’est souvent pas le gagne-pain principal de la famille et pour lequel les familles ne sont habituellement pas prêtes à déménager 

• En conséquence, la réalité avant 2017 était : 

• Un codage dont la qualité ne pouvait pas être vérifiée autrement que via l’audit annuel 

• Les médecins peu sensibilisés aux besoin du codage fournissaient une documentation peu adéquate 

• Une grande difficulté de parer aux absences prévues ou imprévues des codificatrices 

• Des changements réguliers dans l’équipe 

• Une préoccupation continue pour le directeur des finances et le directeur général 

 

Le contexte courant 2017 

Le HIB voit ses deux codeurs partir successivement et dans un intervalle court. Les postulations sont trop peu nombreuses et trop peu convaincantes pour envisager de remplacer ces professionnels et de reconstituer une équipe de codage. Durant l’été, le HIB approche Paianet pour une aide au codage. Problème : à cette époque, Paianet ne dispose que d’une toute petite équipe de codeurs, qui soutiennent essentiellement des projets de Case-Management et d’IP-Management. 

 

Le contexte après 2017 et l’implication de Swisscoding 

À la fin 2017, le HIB et Paianet conviennent ensemble que Paianet s’occupera d’engager des codeurs pour le HIB et de les gérer par la suite. La possibilité de travailler dans une plus grande équipe et l’opportunité future d’un travail multi-clients sont suffisamment attractives pour attirer des postulations. 

Mais à ce moment-là de la collaboration, le HIB ne peut pas imaginer que le codage puisse fonctionner à distance et oblige Paianet à travailler sur place, dans les locaux de l’hôpital. Cela limite considérablement le nombre de personnes disponibles et les critères d’embauche. La première équipe sur place n’a donc pas les compétences souhaitées et ne peut pas être intégrée dans les processus que Swisscoding – spin-off de Paianet regroupant toutes les activités de codage depuis le début 2018 – développe au fur et à mesure pour répondre aux besoins des clients.  

 

Ces besoins, et les processus correspondants, sont notamment : 

• Reprendre le codage médical au fil de l’eau 

• Démarrer une reprise du codage à très brève échéance, dans les situations où un retard a déjà été accumulé et où les compétences à l’interne sont déjà parties 

• Assurer un bon niveau de codage et de compétences, en proposant des expériences et des qualifications adaptées aux besoins spécifiques de chaque hôpital en fonction de ses spécialités : très pointues pour tel établissement, très larges pour tel autre, ou une combinaison des deux pour tel autre encore  

• Dispenser une formation annuelle et continue 

• Assurer une flexibilité en fonction de la saisonnalité des volumes et des pics ponctuels 

• Gérer des interactions structurées et constructives avec les médecins de sorte que la documentation soit complète et permette de coder exactement les prestations fournies : 

• Les relancer pour obtenir la documentation médicale 

• Leur demander les précisions et documents complémentaires nécessaires au codage 

• Les sensibiliser aux spécificités du système SwissDRG 

• Les sensibiliser à l’impact qu’ils peuvent avoir sur le montant de la facturation  

• Les former sur les besoins spécifiques du codage  

• Les informer sur les manières de documenter leurs gestes et pratiques

 

4.2 Collaboration: focus sur l'équipe Paianet

Nous décrivons ici les éléments propres au contexte d’une équipe de codage externe dans sa mise en place progressive. En quelque sorte du point de vue de Paianet/Swisscoding. 

 

L’évolution du codage de 2017 à 2021 

Dès 2017, la collaboration avec le HIB est vécue par nous comme une magnifique opportunité de partenariat et de développement commun. Quelques défis se font jours. D’abord, nous prenons le relais au pied levé, sans véritable passation entre l’ancienne et la nouvelle équipe. De plus, un immense retard s’est accumulé. Ensuite, nous constatons rapidement que Paianet dispose de très peu de processus et d’une très petite expérience managériale relativement au codage médical et aux spécificités d’une activité externalisée. De par la contrainte géographique déjà évoquée, nous devons en outre engager des codeurs vivant par hasard dans l’environnement proche du HIB. Enfin, les processus et démarches liés à la documentation et au codage nous sont fortement imposées par le HIB. 

 

En 2018, notre management identifie des problèmes de qualité et se sépare d’une première collaboratrice. Le besoin de recruter dans une plus grande région que celle d’Estavayer-le-Lac se fait sentir et, partant, celui de pouvoir intervenir à distance. En parallèle, Paianet a donné naissance à Swisscoding, société indépendante spécialisée dans le codage, qui renforce ses expériences dans les pratiques d’externalisation et dans les processus liés au codage. En découle un gain de confiance de la part du HIB, qui accepte que le codage soit effectuée en partie à distance. 

 

En 2019, nous faisons face à de très grands défis liés à la saisonnalité : 30% des cas sont codés dans une période de quelques semaines juste avant le bouclement final, qui est de surcroît repoussé à fin mars à cause de lacunes dans la documentation médicale. Par la suite, le HIB nous donne la liberté de gérer les processus de codage, notamment : d’attribuer les cas selon les spécialités et les compétences des codeurs, de procéder à des contrôles internes, de standardiser et d’optimiser les étapes de travail. Il s’ensuit un premier bond dans la qualité du codage.  

Parallèlement, l’équipe Swisscoding connait une croissance importante, dont découlent un nouveau gain d’expérience ainsi qu’une professionnalisation du management et de la prestation. Deux postes clés sont pourvus au HIB : qui engage un nouveau directeur des finances et une responsable en gestion administrative des patients (GAP). Cette dernière, expérimentée et sensible aux besoins du codage médical, contribue fortement à améliorer les processus, à impliquer les médecins et à maximiser la qualité. 

 

En 2020, la collaboration est très bonne dès le début de l’année et les liens se resserrent entre le HIB, via sa responsable GAP, et Swisscoding. Le HIB effectue des contrôles mensuels du codage qui permettent d’identifier rapidement des erreurs – liées le plus souvent au manque de connaissances de Swisscoding et aux pratiques cliniques de l’hôpital, aucune passation n’ayant été faite au début de la collaboration et aucune personne de référence ne pouvant assurer l’interface – et d’implémenter immédiatement les corrections nécessaires. La responsable GAP peut désormais fournir les informations qui faisaient défaut jusque-là, pose des questions aux médecins et permet aux codeurs externes de mieux comprendre la documentation médicale. Il s’ensuit une deuxième amélioration, importante, de la qualité du codage.  

Quelques frictions sont à relever, dues notamment à des divergences de culture de travail : la responsable GAP et la direction du HIB ne sont pas convaincues par le modèle d’externalisation. La direction du HIB prend ensuite la décision de maintenir et de soutenir activement le modèle d’externalisation complète du codage proposé par Swisscoding. Une très bonne collaboration s’installe entre le directeur financier, la responsable GAP et l’équipe de codage de Swisscoding, qui partagent les informations de manière pro-active et montrent une grande volonté de s’apporter mutuellement du soutien en amont plutôt que de se plaindre après coup. 

 

En 2021, le HIB décide d’engager des ressources supplémentaires pour démarrer le Case-Management et l’IP-Management à l’interne : la collaboration sur la documentation médicale et le codage devient quotidienne entre IP-Managers et codeurs, ce qui renforce les liens entre l’hôpital et Swisscoding. 

Malheureusement, un très fort impact Covid entraine une chute du nombre de cas, une indisponibilité des ressources à l’interne et notamment l’arrêt des contrôles réguliers, un impact financier important entrainant l’arrêt de projets tels que l’IP-Management et, par-dessus tout, l’interruption des rencontres informelles régulières. Seules des séances de coordination à distance sont maintenues : la collaboration reste forte, mais nettement moins régulière qu’en 2020. 

L’impact de tout cela sur la qualité n’est pas encore clair, mais les variables de succès (voir ci-dessous les chapitres 5 et 6) ont été travaillées de manière nettement moins pro-active. Les conséquences potentielles de cet état de fait sont : 

• Une moins bonne communication avec les médecins 

• Une moins bonne compréhension de leurs pratiques médicales 

• Un impact négatif sur l’identification exacte des DP/TP ou des DS/TS 

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5. Leçons: les facteurs clés de succès dans la collaboration avec les hôpitaux et cliniques

Depuis 2017, Swisscoding est une équipe de codage née d’une première idée. Le premier groupe de freelancers est devenu une entreprise structurée et spécialisée. En 2022, elle est le plus grand prestataire de codage en Suisse. Parmi les plus grandes équipes de codage médical et à côté des centres de service partagés des deux groupes de cliniques, elle est la seule équipe qui travaille quotidiennement pour plus de 30 institutions différentes – donc autant de situations et de pratiques – dans les deux régions linguistiques principales du pays. 

Ces clients nous font confiance et nous permettent d’apprendre et de nous améliorer quotidiennement. Mais c’est bien l’exemple du HIB qui illustre le mieux les besoins d’une bonne collaboration, car nous avons parcouru ensemble la totalité de l’évolution possible : au départ soumise à d’anciennes règles contraignantes, la collaboration est devenue cordiale et constructive, avec des hauts et des bas, notamment liés au COVID, en montrant que la qualité peut évoluer de mauvaise à très bonne. 

 

Voici les leçons que nous avons tirées de cette collaboration. Elles constituent aujourd’hui les facteurs clés de succès que nous essayons d’implémenter avec chaque client : 

 

Tableau à rajouter par SST 

 

Il sera essentiel de rester vigilant tout au long de la collaboration avec le HIB, ainsi qu’avec tout client qui externalise tout ou partie de son codage, que ces facteurs de succès soient bien remplis afin de garantir le meilleur résultat possible.  

Dès que l’on relâche un des ces éléments, la collaboration en souffre, que ce soit dans l’efficience des processus ou dans la qualité du codage. 

 

6. L’assurance qualité Swisscoding 

Pour information, voici ce que fait Swisscoding à l’interne dans tous les cas afin d’assurer la meilleure qualité, en complément aux facteurs liés à la collaboration avec le client : 

• Nos experts procèdent à une révision continue et à des contrôles réguliers de la qualité de notre codage  

• Nos outils informatiques soutiennent la révision et les contrôles 

• Nos experts coachent nos codeurs 

• Nos codeurs recourent à notre collège d’expert pour analyser les cas complexes 

• Nos codeurs effectuent des simulations de codage et accèdent à des statistiques sur notre outil Queen 

• Nos codeurs utilisent Lexicode, notre dictionnaire de codes qui regroupe toutes les règles (CIM, CHOP et manuel), des planches anatomiques et des compléments d’informations en continu 

• Nous promouvons la création d’une académie suisse du codage mutualisant toutes les compétences 

(Plus d’information dans notre livre brochure : Swisscoding)